Miejscowość…………., data …………………………….

Nazwa i adres przedsiębiorstwa
………………………………………………
………………………………………………

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Z WYKONAWCĄ USŁUGI ROZWOJOWEJ

W związku ze złożonym wnioskiem o rozliczenie usług rozwojowych oświadczam, że:

dostawcą usługi rozwojowej, o dofinansowanie której ubiegam się niniejszym wnioskiem nie jest podmiot,  z którym jestem powiązany osobowo lub kapitałowo, tj. pomiędzy mną a dostawcą usługi nie występują powiązania polegające na: 

•	udziale w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 
•	posiadaniu co najmniej 20 % udziałów lub akcji spółki, 
•	pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 
•	pozostawaniu w stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze dostawcy usługi, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do mnie lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

………………………………………………………..
Data i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Przedsiębiorcy